U Beogradu je održan jednodnevni workshop iz područja estetske i onkoplastične kirurgije dojke na kojem je brojna predavanja prezentirao američki kirurg s međunarodnom reputacijom, jedan od najboljih kirurga današnjice, MD Dennis Hammond.

Veliki broj sudionika je uistinu uživao u prikazima kompleksnih kirurških tehnika kojima možemo postići optimalni estetski rezultat u zahtjevim kiurškim slučajevima. Bilo je govora i o prednostima Motiva implantata te Flora ekspandera koji se već nekoliko godina koriste i u našoj Poliklinici.

Na radionici su aktivno sudjelovali i djelatnici naše Poliklinike, prof.dr. sc. Domagoj Eljuga i dr. med. Rhea Mužar.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definirala je mentalno zdravlje kao stanje blagostanja u kojem pojedinac ostvaruje svoje potencijale, može se nositi sa svakodnevnim životnim stresovima, može raditi produktivno i plodno te je sposoban/na pridonositi svojoj zajednici. Proglašenjem pandemije COVID-19  11. ožujka 2020. godine može se gledati kao na pojavu koja je na mentalno zdravlje ljudi ostavila osobit trag. 

Cilj ovog istraživanja bio je ispitati utjecaj COVID-19 pandemije na mentalno zdravlje  žena i utvrditi postoje li razlike ovisno o obrazovanju, bračnom statusu, mjestu stanovanja te zdravstvenom kartonu vezanim uz COVID-19 i cijepljenje.

Istraživanje je provedeno među 680 ispitanica u  dobi od 18 i više godina koje su bile korisnice usluga Poliklinike Eljuga. Kao mjerni instrument istraživanja korišten je anonimni anketni upitnik u Google forms obrascu koji je sadržavao: sociodemografske podatke, zdravstveni karton vezan uz COVID-19, upitnik depresivnosti, anksioznosti i stresa, upitnik o težini nesanice te COV-19 Skalu utjecaja na kvalitetu života. Podatci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike. Rezultati su interpretirani na razini značajnosti od p<0,05.

Analizom podataka utvrđeno je da je najveći broj ispitanica visokog stupnja obrazovanja (visoka škola) njih 70,88% , a najzastupljeniji bračni status ispitanica je da su udane (65,44%). Mjesto stanovanja za 90% ispitanica je grad, a njih 65,74% živi u Gradu Zagrebu. Zdravstveni karton vezano uz COVID-19 dokazuje da je 54,26% ispitanica preboljelo COVID-19, a također i u njihovoj obitelji je 88,09% bilo pozitivno na COVID-19. Protiv COVID-19 virusa cijepilo se 81,62% ispitanica, a 41,18% primilo je booster dozu cjepiva. Kontrolne zdravstvene preglede nije odgađalo 59,26% ispitanica, dok su ih preostale (40,74%) odgodile zbog pandemije. Spearmanovom korelacijom dokazano je da obrazovanje nema utjecaja na mentalno zdravlje ispitanica u upitnicima dok bračni status ispitanica je statistički značajno povezan s depresijom ( p=0,017), a najveća razlika uočava se između neudanih i razvedenih ispitanica. Razvedene imaju najniže vrijednosti (7,13 +/- 9,84) dok neudane imaju najviše vrijednosti (10,38 +/- 9,63). Odgađanje zdravstvenih pregleda dovelo je do statistički  značajne razlike u svim upitnicima (p<0,001; Mann Whitney U test) u usporedbi s onim ispitanicama koje nisu odgađale iste.

Zaključak: Rezultati istraživanja pokazuju da se žene dobro nose sa stresom, depresijom, anksioznošću i nesanicom. Odgoda kontrolnih zdravstvenih pregleda može se povezati sa strahom od mogućnosti zaraze. Na temelju rezultata postoji indikacija za provođenjem opširnijeg istraživanja među ženama na razini cijele Republike Hrvatske, kako bi se dobio bolji uvid u njihovo mentalno zdravlje tijekom i nakon COVID-19 pandemije i kako bi se prema tome moglo nastaviti s ciljanim programima informiranja i edukacije vezanim uz prevenciju posljedica pandemije.

Valentina Horvat Karažija, mag. med. techn.

Redoviti ginekološki pregledi preduvjet su reproduktivnog zdravlja žena, a znanje o važnosti ginekoloških preventivnih pregleda osnova je za poželjno zdravstveno ponašanje žena. Cilj istraživanja u Poliklinici Eljuga bio je ispitati znanje i stavove žena o važnosti redovitih ginekoloških pregleda i utvrditi postoje li razlike ovisno o dobi, obrazovanju i bračnom statusu. Istraživanje je provedeno među 202 ispitanice koje su posjetile Polikliniku Eljuga. Kao instrument istraživanja znanja i stavova žena o važnosti redovitih ginekoloških pregleda korišten je modificirani anonimni upitnik. Podatci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike. Rezultati su interpretirani na razini značajnosti od P<0,05.

Analizom podataka utvrđeno je da je znanje žena o važnosti redovitih ginekoloških pregleda na visokoj razini. Šezdeset i šest posto ispitanica smatra da je na preventivni ginekološki pregled potrebno ići jednom godišnje, dok 30,2% ispitanica smatra da bi pregled trebalo raditi svakih šest mjeseci. Utvrđeno je da 75,7% ispitanica zna da se redovitim ginekološkim pregledima može smanjiti rizik za razvoj raka vrata maternice. Da bi Papa test trebalo raditi jednom godišnje znalo je 73,6% ispitanica, a 22,9% smatra da bi trebalo ići svakih šest mjeseci. Na ginekološki pregled redovito je išlo 83,7% ispitanica, a na Papa test 81,1%. Najviša razina znanja utvrđena je među ispitanicama koje su srednje dobi (od 35 do 64 godina), visoko obrazovane i udane, ali bez utvrđene statistički značajne razlike među kategorijama.

Rezultati istraživanja pokazuju da ispitanice imaju visoku razinu znanja o važnosti redovitih ginekoloških pregleda i Papa testa, te da redovito odlaze na preventivne preglede. Trebalo bi provesti dodatna istraživanja na općoj populaciji žena kako bi se dobio bolji uvid u znanje i stavove žena o važnosti redovitih ginekoloških pregleda i prema tome nastavilo s programima informiranja i edukacije.

Doc. dr. sc. Domagoj Eljuga, dr. med. proveo je 4 dana u Georgiji, SAD kao sudionik na 34th Atlanta Breast Surgery Symposium.

Sam kongres je pokrenuo dr. Carl Hartrampf davnih 80-tih godina prošlog stoljeća kao pionir u rekonstrukciji dojke vlastitim tkivom s trbuha ( TRAM režanj). Ove godine su kroz brojna predavanja prezentirani novi načini kirurških pristupa kod rekonstrukcije dojke, novi prostetski materijali i mrežice koje se koriste kod primarnih i sekundarnih rekonstrukcija. Također se je vodila rasprava i o brojnim tehnikama u estetskoj kirurgiji dojke te modifikacijama u tehnikama kod povećanja, podizanja i smanjivanja dojki. Sudionici simpozija sudjelovali su u raspravama tijekom operacija uživo koje su izvodili svjetski autoriteti plastične kirurgije.

Susret dr. Eljuge s dr. Brownom (jednim od najvećih onkoplastičnih kirurga današnjice i pokretačem Bra Daya)

dr.sc. Domagoj Eljuga, dr. med. boravio je mjesec dana kao stipendist Europskog društva za plastičnu kirurgiju ( EURAPS) u Sveučilišnoj bolnici Gent, na Klinici za plastičnu kirurgiju pod mentorstvom prof. Blondeela. Tijekom boravka prisustvovao je na brojnim složenim mikrokirurškim rekonstrukcijama perforatorskim režnjevima koje je početkom 90-tih godina  uveo u europsku kiruršku praksu upravo prof. Blondeel, kirurg koji spada u svjetske autoritete u rekonstukcijama dojke vlastitim tkivom. Klinika je također poznata kao jedan od rijetkih svjetskih centara u kojem se izvode operacije promjene  spolova, zahvat koji je prof. Monstrey, dugogodišnji voditelj Klinike, doveo na najviše razine uspješnosti.

Početkom 2012. godine na  Klinici je napravljena 19 transplatacija lica u svijetu, čime je Belgija postala treća zemlja u EU u kojoj se može izvesti  ovaj tehnički i logistički najzahtijevniji zahvat u plastičnoj kirurgiji.

Zbog iznimne međunarodne reputacije, brojni  međunarodni plastični kirurzi rotiraju na Klinici kroz dulje ili kraće boravke kako bi usavršili svoje tehnike učeći iz prve ruke od svjetskih eksperata.

I ove  godine održana je redovna konferencija o raku dojke  „Milan Breast Cancer Conference“ od 23. do 26.lipnja 2015. u Europskom onkološkom institutu (EIO) u Milanu.  Onkološki dio simpozija pratila je i naša dr. Ilona Sušac.

S 50-ak predavanja, prezentacija i diskusija donosi informacije koje bi nas sviju mogle zanimati.

Otkrivanje raka dojke 

Probirna mamografija kao bazična metoda otkrivanja raka dojke kod žena između 50 i 69 godina  i dalje je predmet preispitivanja, ali ostaje najvažniji segment u dijagnostici raka dojke. Usavršavanje dijagnostičkih metoda i nerijetko njihovo kombiniranje doprinose sve boljoj, ali i sve skupljoj detekciji raka i njegovih presadnica. Pored mamografije, ultrazvuka i magnetske rezonance kao standardnih metoda, PET/CT zauzeo je vrlo važno mjesto u dijagnostici različitih tipova raka dojke. Budućnost će svakako biti imuno PET koji kao trejser koristi protutijela. Veliko ograničenje za sada je doza zračenja koja se tom prilikom primi- od minimalnih 14 mSv kod aplikacije 18F-FDG-a do čak 23-26 mSv kod drugih trejsera.

Što se tiče uporabe mamografije kod žena koje su nositeljice mutacija na BRCA 1 i 2 genima, neke studije pokazuju da na njih negativan učinak imaju i dijagnostička i terapijska zračenja. Dakle, treba biti oprezan.  Druge studije to, međutim, ne potvrđuju pa su algoritmi, odnosno preporuke provedbe mamografije kod žena s dokazanim mutacijama gena bitno različite. Npr. EUSOBI (European society of breast imaging) NE preporučuje  mamografiju prije 35. godine života tih žena. Isto tvrde i Talijani. Nizozemci kod tih žena započinju s mamografijom  već s 30 godina kao i Englezi dok preporuka NCCN-a za  SAD jest mamografija + magnetska rezonaca svake godine već od 25. g. života žena s dokazanim mutacijama BRCA 1 i 2 gena.  

Patohistološka i molekularna analiza tkiva raka dojke

Vrlo važan,  a možda i najvažniji dio dijagnostike o kojem u najvećoj mjeri ovisi način liječenja jest patohistološko izvješće. Prof. Viale s EIO ( European Institute of Oncology)  ovaj put se osvrnuo na kvalitetu tih izvješća i istaknuo da je veliki nedostatak neujednačenost te kvalitete i nesljedivost rezultata. Kao najvažniji uzrok tolikih neslaganja navodi patologe i njihovu stručnost, ali naravno i sve druge važne karike u postupku dobivanja konačnog rezultata:  vrijeme ekcizije patoloških materijala, metode obrade tkiva, vrijeme fikcaije, tip fiksacije, provjeru kvalitete obrade, kalibraciju uređaja, kakvoću reagensa i antigena koji se upotrebljavaju, stručnost drugog osoblja. Ipak, najvažniji je patolog koji o svemu navedenom odlučuje!

Nešto kasnije u rasporedu predavanje opet smo se vratili na analizu tkiva i potrebu stvaranje banke tkiva na kojima će se vršiti daljnja proučavanja i omogućiti da se isti postupak provedene na istom biološkom materiju na posve različit, nov i bolji način. To stvara brojne mogućnosti  i siguran je put u temeljito upoznavanje svake tumorske stanice i samim time kreiranja lijeka za njezino uništavanje.

Hoće li morfologiju zamijeniti genetska mapa tako brzo vidjet ćemo.  Procjenjuje se da će u narednih 20 godina više od 50% posla patologa odrađivati uređaji.  

Iako o malignom tumoru dojke danas znamo puno više nego npr. prije samo 20 godina,  čini se da nas ta zločestoća još uvijek iznenađuje i uvijek nam iznova produži put do konačnog odgovora. Najvažniji razlog otpornosti tumora na terapiju jest njegova heterogenost.  Najčešće se radi o klonalnoj heterogenosti, potom o subklonalnoj, ali i potpuno novoj mutaciji koju primarni tumorski proces uopće nije imao. Što je više metastaza to je heterogenost veća i samim time otpornost tumora na terapiju veća.  U čak 40% malignih tumora dojke nađena je mutacija  PIK3CA, u 15% HER-2 amplifikacija, CCND1 u oko 10-15% slučajeva. FGFR1 javlja se u oko 10-ak % slučajeva dok su mutacije AKT1, ERBB2, PIK3R1, PTEN delecija homozigotna, sporadični gubitak BRCA1/2 znatno rijeđi.  Značaj otkrivanja ovakvih intratumorskih mutacija je izuzetno velik. Npr. ESR1 mutacija javlja se u oko 20% ER ( estrogen receptor) pozitivnih  uznapredovalih karcinoma dojke rezistetnih na endokrinu terapiju inhibitorima aromataze.  A mogu se naći i u cirkulirajućim tumorskim stanicama. Cirkulirajuće tumorske stanice mogu se izolirati iz krvi kod širokog spektra malignih timora. Međutim samo mali postotak te slobodno cirkulirajuće tumorske DNA može se naći u cirkulaciji. U više od 90% bolesnika s metastatskom tumorskom bolesti nađena je ctDNA u krvi ( cirkulirajuća tumorska DNA). ESR1 mutacija u ctDNA nađena je u 14%  žena s ER pozitivnim na IA ( inhibitore aromataze)  rezistetnim uznapredovalim karcinoma dojke.  Sve žene kod kojih je dokazana ESR1 mutacija primale su IA na koje je tumor bio rezistentan. A zašto je to važno? Zato što je preživljene do progresije bolesti daleko  kraće  kod žena s ESR1 mutacijom- svega 6 mj., dok je kod onih bez mutacije to vrijeme  čak dvije godine. Cirkulirajuće stanice koje u sebi sadrže tumorsku DNA iz mikrometastaza mogu anticipirati genetske promjene, a klonalna različitost biti utvrđena i prije relapsa bolesti.

Čini se da smo spremni za neke nove markere koji su relevantniji i precizniji kod  odluke o liječenju bolesti kao i procjene odgovora na terapiju. Međutim, određivanje takvih parametara više nije u ingerenciji  samo  liječnika nego prije svega srodnih struka kao što su molekularna biologija i laboratoriji za istraživanje raka. Bez njihovog znanja i moderne, skupe tehnologije uspješnijeg liječenja raka neće biti. Isto tako ne smijemo zaboraviti da čak i oni najstariji lijekovi i citostatici koji su se upotrebljavali u počecima onkološkog liječenja, itekako imaju svoje mjesto u modernoj terapiji raka. Jedan od takvih lijekova svakako su soli platine koje su osobito važne u liječenju trostruko negativnog raka dojke i raka dojke kod žena s BRCA 1 i 2 mutacijama. Zbog svog superiornog učinka nad taksanima kod oboljelih nositeljica BRCA 1 i 2 mutacija soli platine svakako trebaju biti uključene u prvoj liniji uznapredovalog raka dojke i također u neoadjuvantnoj terapiji dok za njihovo uvođenje u adjuvantnoj terapiji kod takvih bolesnica  još nema odgovarajućih studija.

Kad su u pitanju genetski testovi za procjenu rizika od povrata bolesti i samim time potencijalne koristi od adjuvantne kemoterapije ili produženja hormonske terapije  neke stvari su postale poprilično jasne. Ovakvi testovi preporučuju se uvijek  kod postmenopauzalnih žena s „ERpozitivnimHER2 negativnim“ rakom dojke koji nije veći od 5,1 cm i nije zahvatio više od 3 limfna čvora u pazuhu.  Naravno, ukoliko se radi o agresivnoj bolesti takva procjena uopće nije potrebna. Ukolko se testom procjeni da je rizik od povrata bolesti manji od 10% u 10 godina kemoterapija nije potrebna, a ukoliko se pokaže da je rizik u razdoblju 5 do 10 godina manji od 5% produžetak hormonske terapije više nije opravdan.

Međutim, treba napomenuti da  nerijetko postoji veliko neslaganje između rezultata imunohistokemijske analize tumora i  rezultata ovih testova u pogledu temeljnih parametara kao što su status receptora za estrogen i progesteron i osobito Ki 67.  

Da su  DCIS ( duktalni karcinom in situ) niskog i visokog gradusa posve raličite bolesti, potpuno različitog biološkog razvojnog obrasca to već znamo. Dok atipična duktalna hiperplazija (ADH) i DCIS niskog gradusa imaju sličnu ekspresiju ER i HER-2, za DCIS visokog gradusa se ne zna prekursorna promjena.  U svakom slučaju DCIS visokog gradusa treba liječiti. Međutim, postavlja se pitanje treba li DCIS intermedijarnog i niskog gradusa liječti i kako. Rezultati studija pokazuju da kod DCIS niskog gradusa ( Van Nuys skore 4,5,6) radioterapija nema utjecaja dok je kod DCIS visokog gradusa ( Van Nuys skor 10,11,12) taj utjecaj jako velik i bitan.

Kirurgija dojke

Kad je u pitanju kirurško liječenje ranog raka dojke kod žena mlađih od 40 godina rezultati potvrđuju da su poštedni kirurški zahvat s radioterapijom jednako dobri kao i mastektomija bez radioterapije. Iako su preporuke ASCO-a iz 2014. g. da se SLNB ( biopsija sentinel limfnog čvora)  ne provodi kod trudnica, u Milanu su tvrdili da je ova procedura kod trudnica sigurna i da ne ugrožava fetus koji tom prilikom primi manje od 20 mikroGy na 10-20 MBq.

Pitanje operacije aksile ( pazuha) također je postavljeno na ovoj konferenciji.  Ovaj dio operativnog zahvata smatra se dijagnostičkim, a ne terapijskim postupkom. Svega 20-30% karcinoma dojke manjih od 2 cm ima presadnice u aksilarnim limfnim čvorovima. Postavlja se pitanje može li se do tog dijagnostičkog odgovora doći molekularnom analizim primarnog tumora bez da se radi mutilirajući operativni  zahvat?

U Americi više od 2.000.000 žena ima povećane dojke. Samo u 2009. g. to ih je učinilo 312.000.

Iako se do sada često mislilo da to predstavlja povećani rizik od raka dojke čini se da je istina posve drugačija. Naime žene sa silikonima lakše pipaju karcinome ( jer je implantat ispod prsnog mišića pa je tkivo dojke odignutije) i oni su u pravilu manji nego kod žena koje nisu imale takav zahvat na dojkama. Također, zbog podražaja stranog tijela u organizmu imunološki sustav je aktivniji, a zbog pritiska same proteze vaskularizacija kroz dojku slabija. Po pitanju metoda detekcije karcinoma u povećanim dojkama na prvom mjestu je ultrazvuk pa mamografija ( s posebnom „pushback“ tehnikom snimanja) te MR ( magnetska rezonanca). MR nije uvijek metoda skrininga kod tih žena zbog  mogućih lažno pozitivnih rezultata.  Pitanje je kako te žene operirati. Ako se ide poštednim zahvatom nužna je postoperativna radioterapija koja uzrokuje u 30-67%slučajeva  stvaranje kapsule i deformacije implantata. Postavlja se pitanje ima li alternative standardnom zračenju dojke vanjskim snopovima kroz 5-6 tjedana.

U ELIOT studiji provedenoj od 2000. do 2007. g. analizirano je 1186 pacijentica, 585 je ozračeno ELIOT uređajem za intraoperacijsko zračenje, a 501 vanjskim standardnim zračenjem. Tumor su bili manji od 2,5 cm, limfni čvorovi negativni citološki, a sve su žene bile starije od 48 g. Nakon 5 godina praćenja u skupini s ELIOT bilo je 2,5% lokalnih recidiva dok je u drugoj skupini taj postotak bio svega 0,4%. Jedina podskupina koja nije imala tako visok postotak lokalnih recidiva, odnosno toliku razliku u odnosu na standardno zračenje  uključivala je žene starije od 60 godina s niskorizičnim rakom dojke, luminal A, tumorom manjim od 1 cm, gradusa 1ili 2 i Ki-67< 20%.  Taj postotak oznosio je  1,6% dok je kod stanadardno ozračenih  žena broj recidiva iznosio 0.9%. Intraoprecaijska radioterapija dolazi u obzir kod  žena s protezom tj. implantatom kod kojih ne dolazi u obzir standardno zračenje, ali i kod onih kod kojih je recidiv uklonjen poštednim kirurškim zahvatom, a ne mastektomijom. Naime, i o tome je bio riječi, ali još uvijek nije jasno kod koga to dolazi u obzir kod koga ne.  Kad je u pitanju provedba SLNB ( biopsija sentinel limfnog čvora)  kod žena s rakom dojke i prethodnim estetskim zahvatima na dojci bilo da je riječ o smanjenju ili povećanju pokazala se potpuno točnom i sigurnom metodom bez povećanog rizika od relapsa bolesti u aksilarnim limfnim čvorovima.

Dobro je poznato da je najveći broj nasljednih karcinoma dojke i jajnika uvjetovano BRCA 1 i 2 mutiranim genima. Češća je mutacija na BRCA 1 genu. Mastektomija reducira taj rizik za više od 90%, a uklanjanje janika reducira rizik od raka dojke do oko 67%, a rizik od raka jajnika do oko 96 %.

(Ne smijemo zaboraviti da i žene koje su liječene od CIS ( karcinoma in situ), najčešće od DCIS u 5,9 % slučajeva imaju mutacije na BRCA 1 i 2 genima).

Dokazano je da kombinacija ova dva zahvata  doprinosi još većoj redukciji rizika. Važno je istaknuti da profilaktički operativni zahvati na dojkama i jajnicima nisu pokazali pozitivne rezultata u žena stariji od 60 godina. Kod žena u dobi od 30 godina s BRCA 1 i 2 mutacijama s uklanjanjem jajnika i jajovoda može se čekati još 10 godina bez značajnijih posljedica po očekivano trajanje života. Zaključno, ovakvi zahvati imaju smisla i donose korist samo ženama mlađim od 50 godina.

Da je onkoplastična kirurgija unijela velike promjene u kirurško liječenje raka dojke posve je jasno. Dok smo ranije imali samo 50% poštednih kirurških zahvata, čak 30% mastektomija i oko 20% reekscizija zbog pozitivnih rubova, danas je taj omjer značajno drugačiji: 20 % mastektomija,70% poštednih kirurških zahvata i oko 10% reekscizija.

Postoperativna adjuvantna terapija raka dojke

Po pitanju trajanja hormonske terapije inhibitorima aromataze, provedbe supresije jajnika,  istovremene primjene ciljanih lijekova kao mTOR  i cdk4/6 još nema jednoznačnog odgovora. Studije koje su u tijeku trebaju odgovoriti na to pitanje.  Važna činjenica koja je istaknuta na ovom predavanju jest da s trajanjem terepije raste i broj onih koji je ne uzimaju. Nakon 5 godina čak 25% žena ne uzima inhibore aromataze. A bez uzimanja terapije nema ni učinka niti prave procjene rezultata. Dakle, na suradljivosti pacijenata itekako treba poraditi.

Adjuvantna primjena trastuzumaba  ( Herceptina) ima veći učinak kod ER negativnih nego kod ER pozitivnih karcinoma dojke. Terapija treba trajati 1 godinu. Istovremena primjena uz kemoterapiju je bolja nego nakon nje. Protokoli s antracilinima su najbolji, ali i ne-antraciklinski protokoli su dobri. S uvođenjem ciljanih lijekova kemoterapija bi trebala početi gubiti na značaju.

Adjuvantna terapija raka dojke kod trudnica

Svake godine u svijetu od raka dojke oboli oko 46 000 trudnica.  Srednja dob pojavnosti raka kod njih je 36 godina, tumori su najčešće veličine do 5 cm ( T2), a limfni čvorovi negativni (N0), 66% ih je ER pozitivnih, 65% PR pozitivnih, najčešće su GIII s visokim Ki 67>20%, Her 2 negativni i imunofenotipa luminal B.

Kemoterapija nakon operacije je sigurna već nakon završetka 1. trimestra trudnoće. Bazirana je na antraciklinima i taksanima. Negativne posljedice po fetus nisu ništa učestalije nego u općoj populaciji. Najvažnije je da nema posljedica po pitanju funkcije mozga.

Trudnoća  s kemoterapijom naravno ima značajno više komplikacija nego bez kemoterapije, ali uz multidisciplinarni pristup i one se mogu uspješno  prebroditi.

Hormonska terapija i trastuzumab nisu dozvoljeni u liječenju raka za vrijeme trudnoće.

Liječenje raka dojke u vrlo mladih žena

Oko 6% žena s rakom dojke u Europi je mlađe od 40 godina, a na Bliskom istoku i Africi čak 20-25%! Najvišu stopu žena mlađih od 40 g. s rakom dojke u Europi imaju Italija, Francuska i Engleska. Znamo da su posljedice liječenja raka dojke kod mladih žena i veće i teže nego kod starijih. Njih čak 46% želi roditi dijete,  a čak 20-50 % njih nakon kemoterapije nema menstruaciju. Isto tako, fertilnost jako opada zbog hormonske terapije. Odgađanje rađanja 5 do 10 godina zbog hormonske terapije nije trivijalno, osobito što je POSITIVE studija pokazala da može i drugačije, odnosno da to liječenje može biti  prekinuto nakon 1,5 do 2,5 godine provođenja te nakon trudnoće i dojenja uspješno nastavljeno.  U ovoj studiji radilo se o ženama dobi od 18 do 43 godine s ER pozitivnim ranim rakom dojke.   

Za premenopauzalne žene s HR+ ( hormonski ovisnim) rakom dojke umjesto kombinacije „LHRH +Tamoksifen“  može se dati i Exemestan + LHRH ( goserelin ili triptorelin) tijekom 5 godina. Ima li smisla i duže tek treba saznati. Davanje goserlina ( Zoladex)  za vrijeme kemoterapije značajno čuva jajnike i fetilnu sposobnost žene da nakon kemoterapije ostane u drugom stanju.  Ako se uz to provede i krioprezervacija embrija ili oocite vjerojatnot očuvanja je još veća.

Kod žena s rakom dojke koje su u djetinjstvu primile veliku dozu zračenja zbog nekog drugog karcinoma kod luminalnih tipova tumora treba izbjegavati  kemoterapiju, kod HER-2 pozitivnih treba izbjegavati antracikline, preferirati  tjedni paklitaksel i trastuzumab kod stadija 1 bolesti, a kod viših stadija TCH protokol. Kod TNBC ( trostruko negativni rak dojke ) prednost imaju CMF i TC protokol pred antraciklinima.

Liječenje raka dojke kod starijih žena

Kad su u pitanju starije pacijentice dobili smo novu definiciju starosti. Stari su samo oni s navršenih 85 godina. Ostali su svi u različitoj mladenačkoj dobi. Zapravo se htjelo reći da nije važna kronološka nego biološka dob. Nema ograničenja po pitanju primjene operativnih zahvata ( čak i obostranih mastektomija s rekonstrukcijama!), kemoterapije i hormonske terapije  kao i imunoterapije u starijih od 70 godina. Ako su dobrog općeg stanja mogu primiti svu terapiju kao i mlađe pacijentice. Naravno, treba dobro procijeniti rizik od nuspojava. Npr. taksani reduciraju rizik od povrata bolesti za 43%, a netaksani za 30%. Ako je neuropatija koja se sigurno javlja kod primjene taksana neprihvatljiva za pacijenticu koji je npr. glazbenica, onda ih ne treba davati.

Neoadjuvantna kemoterapija kod uznapredovalih karcinoma dojke

Za istaknuti je podatak da je za HER-2 pozitivne karcinome u neoadjuvatnoj terapiji prihvaćena  kombinacija kemoterapije, trastuzumaba i pertuzumaba.

Nekoliko zanimljivih zaključaka iz St. Gallenskog konsenzusa

Nakon neoadjuvantne kemoterapije, ako je postignuto smanjenje tumora operativni zahvat treba planirati u skladu s postignutim, a ne početnim stanjem. Ako su limfni čvorovi također bili pozitivni prije kemoterapije, nakon smanjenja tumora može se provesti SLNB ( biopsija sentinel limfnog čvora/čvorova). Međutim, ako je ijedan SLN pozitivan obvezno treba provesti disekciju pazušne jame. Multicentrični i multifokalni karcinomi dojke također se mogu liječiti poštednim operativnim zahvatom.

Ako postoje makrometastaze u 1-2 sentinel limfna čvora u aksili, radikalna operacija aksilarnih limfnih čvorova  može se izbjeći ako se planira poštedni kirurški zahvat dojke s postoperativnom radioterapijom dojke i donje aksile ili nakon mastektomije, ako se planira postoperativno zračenje.  Oko ovog pitanja još je uvijek puno neslaganja. Po pitanju radioterapije još su veća neslaganja, osobito kad je u pitanju hipofrakcionirano zračenje, a to znači da se u manjem broju većih doza u kraćem vremenu postigne optimalna tumorska doza. Ono što je već odavno dokazano jest da je taj način zračenja siguran i učinkovit, a manje naporan.

Najzanimljiviji i jako važan je konsenzus oko granice vrijednosti između visokog i niskog proliferacijskog indeksa Ki 67. Najveći broj stručnjaka, oko 36%,  se slaže da granica bude negdje između 20 i 29%. 

Kad je u pitanju primjena supresije funkcije jajnika kod žena s rakom dojke većina se slaže da se ona provodi u žena s 35 godina i mlađih, u žena s visokom razinom estrogena nakon kemoterapije, u slučaju kada su zahvaćena više od 4 limfna čvora u pazuhu, u slučaju kada je tumor gradusa 3 i kada su  rezultati multigenskog testa loši tj. nepovoljni.

Trajanje hormonske terapije do ukupno 10 godina kod premenopauzalnih žena preporučuje se u slučaju agresivnih karcinoma i kod žena s rakom dojke i zahvaćenim limfnim čvorovima u pazuhu.

Kod postmenopauzalnih žena 10-ogodišnja hormonska terapija se preporučuje u slučaju zahvaćenih limfnih čvorova, gradusa 3, visokog Ki67 te ukoliko su bazično bile predmenopauzalne i uzimale tamoksifen tijekom 5 godina, a u međuvremenu su postale postmenopauzalne.

Vjerujem da ove skulpture na „Piazzi Piemonte“ govore više od riječi.  Svaka žena želi biti zdrava i lijepa.

Možda ova srednja doista ima najviše razloga za smijeh, ali svim trima je itekako stalo.

Pozadinu osmijeha otkrijte sami.
 

I još puno toga korisnog moglo se čuti i vidjeti. Cijela sesija bila je posvećena modernim tehnikama onkoplastične kirurgije, ali i radioterapije nakon takvih operativnih zahvata te rekonstrukcije limfnog protoka kroz aksilu. Dominantni u izlaganjima bili su Francuzi s odličnim prezentacijama. No, to ipak ostavljam za sebe, a opet ponajviše poradi vas.

Do nekog novog susreta budite lijepe, zdrave i ne zaboravite otići na pregled dojki i jajnika.  

Vaša dr. Ilona Sušac, spec. onkologije i radioterapije

U Milanu je 25. i 26. lipnja 2014. održana 16. Milanska konferencija o raku dojke na kojoj je ponovno sudjelovala naša stalna onkologinja, dr. Ilona Sušac. U relativno kratkom vremenu održan je cijeli niz kvalitetnih predavanja podjeljenih u logične cjeline, s dovoljno vremena za rasprave , za druženja s kolegama iz drugih zemalja i izmjenu dragocjenih iskustava. Već nakon otvaranja Konferencije održano je po mišljenju dr. Sušac jedno od najkvalitetnih predavanja. Dr. Laslo Tabar govoreći o programima ranog otkrivanja raka dojke istaknuo je: „Nema smanjenja smrtnosti od raka dojke bez manjeg broja uznapredovalih karcinoma dojke“. Nije teško zaključiti da je rano otkrivanje raka dojke nedvojbeno i dalje najbolji načan očuvanja života i zdravlja žene. Iako se u zadnje vrijeme često spominje pretjerano liječenje raka dojke, odnosno ističe se da postoje oblici raka dojke koje ne treba liječiti jer navodno ne ugrožavaju život, dr. Tabar jasno je istaknuo da ne postoje podaci koji bi pokazali koji rak dojke ne treba operirati!

Mamografija se i dalje preferira kao probirna metoda za rano otkrivanje raka dojke, ali se ističe važnost kvalitete uređaja na kojima se provodi. Tomografija kao trenutno jedna od najsavršenijih i visoko sofisticiranih oblika mamografskog snimanja upoređivana je s ultrazvukom. Iako tomografija reducira i broj lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata, u zaključku predavanja dr. Chiare Zuiani, u kombinaciji s ultrazvučnim pregledom je vrlo učinkovita, ali ne može zamijeniti ultrazvuk u ranom otkrivanju raka dojke. 

U bloku predavanja o patologiji raka dojke dr. Giuseppe Viale istaknuo je još uvijek dvojbu koja razina priliferacijskog indeksa Ki-67 se  smatra niskom, a koja visokom. Između 14% i 20 % i nije velika razlika, ali bi mogla dovesti do bitnih izmjena statističkih podataka u pogledu svrstavanja u podtipove raka dojke, a samim tim i do terapijskih implikacija.

Potrajalo bi nabrajanje lijekova koji su u raznim fazama kliničkih ispitivanja prikazanih na konferenciji, ali vrijedi istaknuti da zahvaljujući uvođenju ciljne terapije žene s metastatskom bolesti žive 4 godine duže nego ranije.

I kod žena  koje su zbog inicijalno proširene bolesti bile na neoadjuvantnoj kemoterapiji  i koje su imale dobar odgovor na tu kemoterapiju, preporučuje se  izvođenje biopsije limfnog čvora čuvara ( tzv. Sentinel limfni čvor) i to bolje prije kemoterapije, nego nakon kemoterapije. Razlog tomu je podatak prema kojemu čak 30% limfnih čvorova u pazuhu nakon neoadjuvantne kemoterapije kod žena s dobrim terapijskim odgovorom bude negativno na tumorske stanice. Intraoperativna analiza sentinel limfnog čvora i nije uvijek poželjna, jer 10 do 30% intraoperativnih analiza bude lažno negativno. Radi bolje procjene sentinel limnfog čvora uvedena je OSNA ( One step-One decision) novi način analize statusa sentinel limfnih čvorova.

Vrijedno je istaknuti i predavanje dr. Alessandre Marchi  o lipofilngu, odnosno popunjavanju defekta u dojci nakon operacije raka dojke s vlastitim masnim tkivom. Osim što se ovim postupkom postiže velika sličnost sparm zdrave dojke, dojka korigirana lipofilingom izgleda prirodno i na dodir mekano. I kod zračenih pacijentica moguć je izvrstan rezultat, ali uz veći broj aplikacija manjih količina masnog tkiva.

Najvažnije od svega jest da ovaj postipak NE povećava rizik od raka dojke niti od pojave mikrokalcifikata i lokoregionalnih recidiva.

Iako je u zadnje vrijeme u Hrvatskoj vrlo zanimljiva intraoperacijska radioterapija  o njoj na ovoj konferenciji i nije bilo previše govora. Točnije, govorilo se o kontroverzama u IORT. Više se govorilo o novim tehnikama zračenja poput IMRT (radioterapiji promjenjivog intenziteta) i njezinim poboljšanjima koja rezulturaju minimalnim oštećenjima okolnih organa pri zračenju dojke.

Po prvi put na ovoj konferenciji raspravljano se o troškovima liječenja onkoloških bolesnika i cijeni lijekova. Istaknuto je da su ti troškovi dva puta veći nego ranije i to ponajprije zbog nenormalno velike cijene lijekova koja i do 10 puta premašuje realnu cijenu. Iako odgovora što bi trebalo učiniti po tom pitanju još uvijek nema, ostaje nam nadati se da će sve više lijekova biti dostupno svima onima kojima su prijeko potrebni u spašavanju života. Vjerujemo da i naša Hrvatska to može.

Na kirurškoj radionici „Breast cancer: oncologic and reconstructive surgery. Interactive course with live surgery“ koja je održana u Milanu u Europskom onkološkom institutu od 18.  do 20. lipnja prikazane su razne kirurške tehnike koje imaju za cilj postizanje optimalnog onkološkog radikaliteta uz maksimalnu estetsku prezervaciju dojke.  Polaznici radionice sudjelovali su simultano na brojnim operacijama u više operacijskih dvorana, a pokazane su rekonstrukcije protezama, ekspanderima, vlastitim tkivom te masnim tkivom. Onkološki institut u Milanu je oduvijek bio jedan od centara koji je unosio promjene u kirurškom pristupu kod bolesnica s rakom dojke, a neke od njih su intraoperacijska radioterapija, sentinel limfni čvor, poštedna kirurgija dojke.. Znanstveni direktor Instituta je čuveni prof. Umberto Veronesi.

Po svršetku kirurške radionice kasno poslije podne dana 20.lipnja započela je redovna godišnja Konferencija o raku dojke koja se također održava u Milanu u organizaciju Europskog onkološkog instituta. doc. dr. sc. Domagoju Eljugi, dr. med. pridružila se dr. Ilona Sušac, naš stalni onkolog. Većina predavanja bazirala se na otkrićima i pojašnjenjima potencijalnih molekularnih mehanizama u nastanku i razvoju raka te potencijalnim mehanizmima kojima bi budući lijekovi mogli uspješnije liječiti rak. Očito je da će molekularna biologija te genomika i proteomika u budućnosti dati preciznije odgovore na pitanje kako uništiti tumorsku stanicu ili, još bolje, kako spriječiti aktivaciju mehanizma koji dovodi do razvoja tumorske stanice.  I na kliničkoj razini ponešto novo o već starim stvarima. Već dugo se govori o potencijalnoj korisnosti od uvođenja intraoperativne radioterapije u kliničku praksu.  Iako se svi slažu da ovaj oblik zračenja ne može zamijeniti klasičnu radioterapiju dojke,  sigurno je da je njezino provođenje kao dodatne doze zračenja na mjesto u dojci iz kojeg je odstranjen tumor, tzv. boost doze, itekako dobrodošlo i značajno skraćuje vrijeme zračenja. U još nekim strogo indiciranim slučajevima, ovaj način zračenja dojke također dolazi u obzir. I svi dosadašnji načini liječenja raka dojke također se uvijek nanovo preispituju. Jesu li lijekovi za liječenje hormonski ovisnog raka dojke u istoj dozi potrebni svima, kako siromašne zemlje svoje bolesnike liječe minimalnim dozama samo jednog citostatika (tzv. metronomička kemoterapija), treba li uvijek odustati od inicijalnog kirurškog zahvata u uvjetima kada je tumorska bolest proširena i sl.

Ove godine i naša Poliklinika je aktivno sudjelovala u radu ove konferencije. U obliku postera predstavljen je znanstveni rad koji je nastao u suradnji s Laboratorijem za istraživanje nasljednog raka Instituta Ruđer Bošković i Hrvatskom ligom za borbu protiv raka. Naslov rada je „Treatement options in patients with BRCA1 and BRCA2 germline mutation.The value of testing unaffectide members in families with breast/ovarian cancer. („Terapijske mogućnosti kod osoba koje su nositeljice mutacija na BRACA 1 i 2 genima. Vrijednost testiranja neoboljelih članova iz obitelji s pojavnosti raka dojke/jajnika“).

Vjerujemo da će ovaj rad doprinijeti boljoj skrbi za osobe koje su pod velikim rizikom od obolijevanja od raka dojke i jajnika u Hrvatskoj i da će se u okviru našeg zdravstvenog sustava ta skrb moći uspješno i provoditi.

Naslov predavanja bio je „Pretraživanje mutacija gena BRCA1 i BRCA2 u žena sa nasljednom sklonosti za rak dojke i jajnika u Hrvatskoj“ te „Genetic testing for BRCA1 and BRCA2 germline mutations in Croatia. The value of testing unaffected members in families with breast/ovarian cancer“. Predavanjana Kongresu uključivala su sve važnije teme i probleme u dijagnostici i terapiji raka dojke. Važno je istaknuti da citološka dijagnostika punktata/iscjetka iz dojke i dalje ostaje vrlo važna dijagnostička metoda, da biopsija širokom iglom odnosno „core„ biopsija postaje preduvjet otvorenoj kirurškoj biopsiji, da MR ima značajnu ulogu u dijagnostici bolesti dojke, da je nužna reforma i reorganizacija Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka dojke mamografijom. Možda je i najvažnija činjenica da i dalje postoji nasušna potreba uske timske suradnje pojedinih stručnjaka iz različitih područja senologije i formiranja centara za bolesti dojke kao najuspješnijeg načina rješavanja tog velikom problema. Nadamo se da će u skoroj budućnosti takav način rada i zaživjeti u pravom smislu te riječi. To je cilj kojem i sami težimo od samog početka.

Od 13. do 15.  svibnja 2011. g. u Šibeniku je održan Konsenzus simpozij o neinvazivnom raku dojke na kojem su sudjelovali vodeći stručnjaci iz tog područja iz Hrvatske te nekolicina pozvanih stručnjaka iz inozemstva. Organizator Simpozija je Hrvatsko senološko društvo koje kao interdisciplinarno društvo okuplja sve specijaliste koji su u bilo kojem pogledu vezani sa problematikom bolesti dojke. Nakon što su predstavljene trenutne mogućnosti i nove spoznaje iz različitih disciplina uključenih u rješavanje ovog problema - radiologije, citologije, patologije, kirurgije, radioterapije i sustavne terapije - stručna komisija je iznijela prijedloge budućih smjernica u

dijagnosticiranju i liječenju neinvazivnog raka dojke. Nadamo se da će konačni zaključci i smjernice biti jednoznačni i primjenjivi na području cijele Hrvatske što bi bila garancija jednako kvalitetnog liječenja svih naših pacijentica. Smjernice će biti objavljene u jednom od sljedećih brojeva „Liječničkog vjesnika“ te na web stranici Hrvatskog senološkog društva. 

Na Simpoziju su sudjelovale i djelatnice Poliklinike Eljuga, dr. Ljerka Eljuga i dr. Ilona Sušac, koje će zasigurno slijediti nove smjernice kad god to bude moguće ne zaboravljajući pri tome da će uvijek biti i onih kojima nikakve stroge smjernice neće odgovarati.

Tijekom boravka je pohađao brojna predavanja u sklopu Harvardskog ujedinjenog specijalističkog programa iz plastične kirurgije, bio je nazočan mnogim složenim mikrokirurškim rekonstrukcijskim zahvatima, s posebnim naglaskom na dojku, ali i ostale dijelove tijela. Klinika je specijalizirana i za najsloženije rekonstrukcije lica nakon opeklina ili traume te je jedina bolnica u SAD-u u kojoj je uspješno izveden zahvat potpune transplantacije lica u ožujku 2011. godine. U travnju je uživo pratio izvođenje druge transplantacije lica u SAD-u, pod vodstvom dr. Pomahača, predstojnika transplantacijskog odjela.

Na kongresu “Plastic and reconstructive breast surgery” održanom u Milanu od 9-12.12.2009. govorilo se o raznim načinima rekonstrukcijske kirurgije dojke s posebnim osvrtom na postizanje optimalnog estetskog ishoda upotrebom onkoplastičnih tehnika.

Također je rapravljena metoda upotrebe masnih stanica radi popunjavanja defekta nastalih nakon poštedne kirurgije dojke.

Raspravljalo se o rekonstrukcijskoj kirurgiji vezanim i slobodnim režnjevima.

Prikazane su smjernice pri upotrebi proteza i ekspandera u odnosu na poslijeoperacijsko zračenje od strane stručnjaka iz renomiranih klinika (M.D Anderson, Memorial Sloan-Kettering Center, Onkološki institut Milano, Univerzitetna klinika Ghent, Sana Kliniken Dusseldorf…).

Voditelj i predsjednik kongresa je osnivač europske onkološke škole prof. M. Nava.

U organizaciji Europe Donna Hrvatska koja je članica europske koalicije protiv raka dojke, 15. listopada ove godine po prvi put je obilježen europski “Dan zdravih dojki”. 

Namjera odabira jednog dana u mjesecu listopadu, mjesecu borbe protiv raka dojke, koji se posvećuje očuvanju zdravlja dojki jest širenje informacija o velikom utjecaju mnogih čimbenika današnjega načina života na razvoj raka dojke čime se želi postićii da žene svih dobnih skupina, s naglaskom na mlađu dob, shvate da imaju mogućnost odabira vlastitoga životnog stila i tako uvelike utječu na svoje zdravlje i budućnost, te prihvaćajući zdrave životne navike smanjuju rizik obolijevanja od ove opake bolesti.

Tim povodom u Europskom domu u Zagrebu u Jurišićevoj ulici, upriličeno je i edukativno predavanje na temu “Zdrave dojke i očuvanje zdravlja dojki”, a koje je pred prepunom dvoranom održala dr. Ilona Sušac iz Poliklinike “Eljuga”.

Na zadovoljstvo svih pokazalo se ispravnim promišljanje kako se žene, osobito vrlo mlade i one koje će to tek postati, prvo moraju upoznati s normalnim rastom i razvojem dojki te normalnim promjenama u svojim dojkama kako bi što bolje i preciznije mogle prepoznati ono što odstupa od normalnog i što može ugroziti njihov život.

Cijenjeni skup tom su prigodom pozdravili i važne ciljeve listopadskih aktivnosti istaknuli predsjednica Europe Donna Hrvatska, dr. Nada Kraljević, predsjednik Hrvatske lige za borbu protiv raka dr. Damir Eljuga i prof. Ruža Sabol kao začetnici ideje o osnivanju Europe Donna Hrvatska te prof. Anica Jušić, predsjedica Hrvatskog društva za palijativnu skrb koja pored prevencije i specifičnog onkološkog liječenja postaje vrlo važan segment sveobuhvatne onkološke skrbi kojoj svi trebamo težiti.

Ove godine u Lovranu, od 21. - 24. svibnja, održan je 5. međunarodni simpozij o komplementarnim i suportivnim terapijama “Umjetnost i znanost u razvoju životnog potencijala” na kojem su djelatnici Poliklinike “Eljuga” u sekciji psihoonkologije imali značajan nastup održavši nekoliko zapaženih predavanja.

Ovaj simpozij s međunarodnim sudjelovanjem u organizaciji Hrvatske udruge za psihosocijalnu onkologiju, a pod pokroviteljstvom Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa održan je u Kongresnom centru Hotela “Excelsior” u Lovranu.

Postao je tradicionalni susret kultura, znanosti i umjetnosti predstavnika iz različitih sveučilišnih i kliničkih institucija iz Hrvatske i svijeta.

Djelatnici Poliklinike “Eljuga” održali su sljedeća stručno-znanstvena izlaganja: Tihana Mazalin i Damir Eljuga: Važnost ranog otkrivanja raka vrata maternice u očuvanju psihotjelesnog integriteta žene, potom Vesna Košec, Senka Sabolović-Rudman i Damir Eljuga: Premaligne lezije vrata maternice u trudnoći - psihološki aspekt. Uz ova izlaganja ginekološkog tima spomenimo i nastup onkološko-kirurškog tima Poliklinike “Eljuga”: Ljerka Eljuga i Ilona Sušac: Važnost ranog otkrivanja raka dojke u očuvanju psihosocijalnog integriteta žene, i potom izlaganje Domagoja Eljuge i Ljerke Eljuge: Važnost rekonstrukcijske kirurgije u liječenju žena oboljelih od karcinoma dojke.

Želimo istaknuti da su gore spomenuta predavanja uglavnom rezultat vlastitog iskustva i brojnih primjera iz bogate kliničke prakse tijekom petnaestogodišnjeg rada Poliklinike “Eljuga”.

Na kongresu su predavanja održali mr.sc.Ljerka Eljuga, spec. onkolog i ravnateljica te na kraju doc. dr. Damir Eljuga je bio voditelj sjednice o raku vrata maternice, a održao je i pozivno predavanje.

Na ovom kongresu predavanje je održala mr.sc.Ljerka Eljuga, spec. onkolog i ravnateljica: Je li uobičajeni algoritam preventivnih pregleda dojke dostatan za sve žene. U svom izlaganju autorica je navela brojne primjere iz svoje kliničke prakse o pojavi raka dojke i u žena mlađih od 35 godina te je stoga predložila promjenu kalendara za odlazak na preglede dojki koji bi obuhvatio i mlađe dobne skupine.

I na kraju doc. dr. Damir Eljuga je bio voditelj sjednice o raku vrata maternice, a održao je i pozivno predavanje “Mikroinvazivni rak vrata maternice: kada je konizacija dostatan zahvat u njegovu liječenju”. Autor je naglasio važnost poštednog zahvata ovog stadija raka posebice u mladjih žena koje nisu rodile s ciljem očuvanja njihove fertilne sposobnosti.

dr. Domagoj Eljuga sudjelovao u radu workshopa Breast Cancer - oncologic and reconstructive surgery i 9th Milan Breast Cancer Conference u Milanu.

Ljerka Eljuga i Ilona Sušac: “Biopsija sumnjive lezije u dojci s prethodnom markacijom”.

5.Hrvatski kongres ginekologa i opstetričara

Opatija, 31.5.-3.6.07.