http://poliklinika-eljuga.hr/health-topics/ Health topics en info@wmd.hr Copyright 2010 2010-04-26T05:15:34+00:00 http://poliklinika-eljuga.hr/health-topics/cancro-del-collo-dellutero-informazioni-per-le-donne/ http://poliklinika-eljuga.hr/health-topics/cancro-del-collo-dellutero-informazioni-per-le-donne/#When:05:15:34Z 1.    Situazione in Croazia Nel 2001 la Croazia aveva 4,4 milioni di abitanti, di cui 2,3 milioni donne. In Croazia il cancro del collo dell’utero è l’ottavo luogo dello sviluppo del cancro con circa 350 nuove ammalate e quasi 100 donne morte ogni anno. (Znaor A, Babić D, Corušić A, Grce M, Mahovlić V, Pajtler M, Šerman A. Prijedlog ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj,Proposte per diagnosi precoce del cancro del collo dell’utero,  Liječnički Vjesnik, 2007) Nonostante quanto detto in precedenza, in Croazia, dal 1970 al 2004 l’apparizione del cancro del collo dell’utero è diminuita da 26 su 14/100.000. Questa tendenza si potrebbe contribuire alla selezione opportunistica che si conduce in Croazia dal 1953, anno di fondazione del primo laboratorio per la citologia ginecologica di Zagabria. (Pajtler M, et alii., 2007). Tuttavia, se paragoniamo i dati croati con quelli dei paesi europei in cui esistono programmi organizzati di selezione, tuttora non possiamo dire di essere soddisfatti. (Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardun-Skelin I, Mahovlić V, Vrdoljak Mozetić D, Ovanin-Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and Future. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 47-54.) La selezione opportunistica per il cancro del collo dell’utero in Croazia include tutte le donne da 18 anni insù e la spesa del procedimento viene coperta dal sistema di assicurazione sanitaria nazionale. La selezione è basata sulla citologia convenzionale (Pap – test). Così nel 2005 l’Istituto croato dell’assistenza sanitaria (Asl) ha registrato 574.290 Pap test. (Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardun-Skelin I, Mahovlić V, Vrdoljak Mozetić D, Ovanin-Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and Future. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 47-54.) 2. Che cos’è la selezione / screening? Selezione o screening è il processo di identificazione di individui con alto rischio di sviluppo di certe malattie o di coloro che sono già in uno stadio precoce, asintomatico, di malattia. Lo scopo di selezione è intraprendere procedure opportune per evitare la malattia o per rendere la cura più efficace. Il cancro del collo dell’utero si può evolvere dal momento in cui le cellule cervicali diventano anormali e cominciano a crescere senza controllo. All’inizio queste alterazioni sono lievi e la maggior parte sparirà spontaneamente senza alcuna cura. A volte, le cellule anormali non spariscono e se non vengono scoperte e rimosse, queste alterazioni possono evolvere in cancro del collo dell’utero. La selezione aiuta la prevenzione del cancro del collo dell’utero individuando le donne in cui si scontrano le cellule anormali sul collo dell’utero in stadi precoci. La suddetta selezione può anche identificare le donne già ammalate del cancro del collo dell’utero. Se in una donna si riscontrano le cellule anormali, altri esami possono determinare l’eventuale bisogno di cura. Ovvero, la maggior parte delle cellule anormali sparirà spontaneamente, e la cura sarà necessaria soltanto nel caso che ciò non succeda o nel caso di cellule particolarmente anormali. 3. Che cos’è il Pap test o lo striscio cervicale ? Il Pap- test o analisi citologica dei tipi, ovvero dell’aspetto e delle anormalità di cellule cervicali cioè lo striscio cervicale si effettua durante la visita dal ginecologo primario o nelle cliniche ginecologiche. Durante l’esame ginecologico, dopo l’inserimento dello speculum che permette l’accesso al collo dell’utero, il campione viene prelevato con una piccola spatola di legno e uno spazzolino speciale. → Il primo striscio viene strisciato su un vetrino da microscopio dopo essere stato prelevato dalla parte posteriore di cupola vaginale. → Il secondo striscio viene strisciato su un vetrino da microscopio dopo essere stato prelevato dalla superficie del collo dell’utero cosiddetta giunzione squamocolonnare → Il terzo striscio viene prelevato con lo spazzolino – “citobrush” dal canale cervicale e viene strisciato su una piccola lastra di vetro. In seguito, il vetrino da microscopio viene fissato per il trasporto e spedito al laboratorio citologico. Nel laboratorio, il preparato microscopico sarà trattato per facilitare l’esame di cellule e per far rilevare le cellule anormali. 4. Esattezza del Pap test? Con il pieno rispetto di regole di professione, l’interpretazione del campione citologico rimane tuttavia l’impressione soggettiva del citologo, e quindi l’esattezza del Pap test può variare. Tuttavia, l’esattezza dei risultati del Pap test è all’incirca del 75 - 80%, e se eseguito con altri metodi, quali colposcopia e istologia, l’esattezza dei risultati sale fino a 95 %. Il metodo di colorazione del campione è stato scoperto cinquanta anni fa dallo scienziato americano, di origini greche, Papanicolau, da cui cognome deriva anche la denominazione – Pap test. Se le alterazioni vengono diagnosticate precocemente, le cure sono semplici, relativamente facili e conservative. 5. Che cos’è un Pap test anormale? Che cos’é CIN? Le anormalità rilevate dal Pap test comprendono vari gradi di displasia cervicale – alterazioni delle cellule del collo dell’utero. In particolare, le alterazioni dei nuclei delle cellule (discariosi) possono consistere nell’aspetto, forma, volume e intensità di colorazione nonché disturbi nella maturazione dell’epitelio. Alterazioni delle cellule del collo dell’utero si riscontrano in circa 2 - 5% di donne. Il loro potenziale maligno (rischio di sviluppo del carcinoma) ammonta a 10 - 15%, e se si tratta del grado più grave CIN III cioè del CIS (carcinoma in situ) a 30 - 50%. → Displasia lieve - CIN I Trattasi della forma più lieve di displasia, e le alterazioni riscontrabili dal Pap test comprendono la rilevazione della discariosi nelle cellule di superficie: il citoplasma è intatto e differenziato, i nuclei sono lievemente allargati, con forme irregolari con ipercromasia o irregolarità nella struttura cromatinica. Le alterazioni comprendono fino a 1/3 dello spessore dell’epitelio. Con la displasia lieve si può aspettare una regressione spontanea nel 70% dei casi nel corso di un anno. → Displasia media - CIN II La displasia di media gravità comprende il riscontro della discariosi negli strati superficiali e intermedi delle cellule. Le alterazioni istologiche comprendono fino a 2/3 dello spessore dell’epitelio, con lo strato delle cellule basali evidentemente allargato da un numero elevato di mitosi e dall’ aumento del numero delle cellule con nuclei atipici ovvero dall’aspetto atipico. → Displasia grave- CIN III La displasia grave o CIN III comprende più dei 2/3 dello spessore dell’epitelio. Nel Pap- test le cellule discariotiche si riscontrano negli strati superficiali, intermedi e profondi della superficie del collo del utero cosiddetta giunzione squamocolonnare. Nella gradazione istologica della displasia il CIN III si identifica con il CIS. Nel Carcinoma in situ – CIS, le alterazioni discariotiche si riscontrano in tutti gli strati cellulari e sono completamente assenti segni di composizione regolare dell’epitelio nonché i segni della maturazione delle cellule. Molto frequentemente la differenza da un carcinoma invasivo è di natura istologica –  la membrana basale è preservata, ovvero quella membrana che separa l’epitelio dal tessuto connettivo con vasi sanguigni e linfatici, situati sotto l’epitelio. Nei risultati del Pap test è possibile riscontrare anche il termine SIL (Lesione intraepiteliale squamosa) e anche esso si riferisce alle cellule displastiche del collo dell’utero e se ne distinguono due gradi: LSIL di basso grado (LGSIL dall’ ing. low grade) che corrisponde a CIN I e HSIL di alto grado (HGSIL dell’ing. high grade) che corrisponde al CIN II e CIN III. Esiste, inoltre, anche il risultato delle cellule squamose atipiche ovvero di cellule ghiandolari ( rel. alle ghiande) di significato indeterminato (ASCUS o AGCUS) negli stati di anormalità che non soddisfanno criteri per i risultati CIN, SIL o displasia. Su circa 5-10% delle pazienti con questi risultati dopo ulteriori esami si riscontra HSIL di alto grado o, in casi rari, il carcinoma invasivo. L’attenzione speciale deve essere volta all’ASC- H, cioè alle cellule squamose atipiche – alto grado non escluso. In queste donne bisogna fare una colposcopia ed altre manipolazioni tenendo del conto del “Regolamento procedurale revisionato per le malattie maligne del collo dell’utero”: Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467- 474 6.  Che cos’è HPV? All’incirca il 60-80% delle donne durante la loro vita avrà un’infezione da HPV –  Papilloma Virus Umano. L’infezione da HPV è una malattia sessualmente trasmissibile. Le estimazioni indicano che almeno l’80 - 100% di ragazze nell’età compresa tra i 18 – 25 anni tramite il contatto sessuale vengono in contatto con questo virus, mentre solamente il 30% delle ragazze sviluppa i sintomi di infezione. Il motivo di questo fenomeno è clearance spontaneo del virus – l’auto -guarigione naturale, un processo che fortemente dipende dallo stato del sistema immunitario della persona infetta. Anche se le infezioni da HPV sono di solito transitorie, le infezioni permanenti possono portare allo sviluppo del carcinoma cervicale. Di 1000000 donne infette dall’HVP oncogeno, 100000, il che rappresenta il 10 %, svilupperà lesioni preinvasive, e 1600 o l’1,6% il carcinoma invasivo. L’indebolimento del sistema immunitario, dovuto allo stress emotivo cronico o ad altri tipi di stress, o alla nutrizione malsana, al consumo di alcool e al fumo, possono essere le cause delle alterazioni della risposta immunitaria, le quali possono attivare l’attività del virus. L’infezione da HPV è limitata alle cellule dell’epitelio, e in questo caso non vengono formati gli anticorpi efficienti e quindi l’infezione precedente non crea immunità nell’apparizione della nuova infezione. Esistono ben 300 tipi di virus e ogni giorno se ne scoprono nuovi. Più del 40 % sono capaci di infettare la mucosa del tratto respiratorio, digestivo e della zona ano- genitale. L’infezione dall’HPV di alto rischio (oncogeno) è particolarmente legata all’apparizione del carcinoma cervicale con un rischio relativo da 80 a 130. Da questo fatto si deduce l’importanza dell’HPV testing e della tipizzazione con cui, insieme all’esame citologico, possiamo aumentare notevolmente la sensibilità e il valore predittivo dello screening del carcinoma del collo dell’utero. Se si tratta dei cosiddetti low- risk tipi (6, 11, 41, 43, 44) appaiono le verruche genitali (condylomata accuminata) che sono contagiose e trasmissibili dal contatto sessuale. I tipi high- risk del virus (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) sono pericolosi in quanto si possono collegare all’apparizione delle anormalità dell’epitelio del collo dell’utero (displasia cervicale) in assenza di ogni altro sintomo. 6. Che cos’è colposcopia? La parola colposcopia deriva dal greco e letteralmente significa osservazione della vagina. Hans Hinselmann ha introdotto questo metodo in pratiche cliniche nel 1925. L’esattezza del metodo va dal 60 all’85%, e in combinazione con la citologia fino al 98 - 99%. La colposcopia è un straordinario complemento diagnostico della citologia. Il metodo permette di estimare con affidabilità la localizzazione e la dispersione delle lesioni patologiche dell’epitelio nonché una biopsia mirata dell’area sospetta. L’esame si effettua sul lettino per la visita ginecologica e in nessun caso lo si può effettuare durante le mestruazioni. Gli strumenti utilizzati sono quelli standard come per un Pap test, ovvero i cosiddetti speculum i quali dopo essere fissati alla larghezza desiderata si introducono nella vagina e così viene presentata sia la vagina che porzione. L’esame non è più doloroso o sgradevole del comune esame ginecologico. La mucosa della porzione dell’utero e anche la mucosa della vagina si spalmano con soluzioni di acido acetico del 3% il che potrebbe causare una lieve sensazione di bruciatura e poi viene applicata la soluzione di lugol che permette la visualizzazione delle alterazioni sotto la luce del colposcopio, ingrandite da 4- 40 x. Dato che si usa la tintura di iodio che potrebbe causare reazioni allergiche, è importante avvisare il medico e in quel caso quella parte di colposcopia si eviterà. Il filtro verde del colposcopio permette una migliore visualizzazione dei vasi sanguigni della porzione e la loro interpretazione. Durante la colposcopia, il ginecologo può identificare parti da cui preleverà campioni dei tessuti per l’ulteriore diagnosi patoistologica, oppure lo potrà effettuare durante lo stesso esame. In quel caso la paziente potrebbe provare un lieve dolore. Il dolore è di solito di bassa intensità perché la porzione non contiene molto tessuto nervoso. Un’eventuale emorragia si fermerà con liquidi emostatici o con tamponi (garza) che saranno rimossi due ore dopo l’intervento. I risultati delle analisi patoistologiche di solito sono pronti nel corso di 7- 10 giorni. 7. Come curare le displasie? Anche se alcune ricerche indicano che la maggior parte delle anormalità rilevate dal Pap test tornano nella normalità senza cura, anche con il risultato dell’HPV di alto rischio, a volte il Pap test peggiora rapidamente. È proprio questo il motivo per cui si consiglia di effettuare il Pap controllo con regolarità. Nella cura del CIN prevale l’atteggiamento sulla terapia più possibilmente conservativa che permetterà di “risolvere” la displasia in un periodo breve, senza conseguenze gravi o permanenti. Il primo passo è il trattamento batteriologico e virologico dell’utero e la cura dell’infezione riscontrata. Nel caso della diagnosi dell’infezione dall’HPV del tipo di alto rischio, è necessario effettuare la colposcopia e in dipendenza del suo risultato anche la biopsia. Nel nostro territorio per rendere il trattamento e la cura delle pazienti con il CIN standardizzata e conforme alle scoperte mediche più recenti, dal 2001 si applica il “Regolamento procedurale revisionato per le malattie maligne del collo dell’utero”: Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467- Nel caso di condiloma e di displasia dei gradi bassi del collo dell’utero esiste un largo ventaglio di trattamenti: Sono stati descritti buoni risultati ottenuti dall’applicazione di basse dosi dell’interferone naturale, con il successo della terapia dell’80%. Lo scopo principale della cura locale con l’interferone è l’inibizione della penetrazione dell’HPV nel genoma delle cellule della mucosa della vagina e del collo dell’utero ancora non infette. I condilomi possono essere rimossi chirurgicamente: con il bisturi o con il laser e anche con la crio – elettro terapia Le protuberanze si possono spalmare con il podofillina (Podophyllinum), resina chimica ottenuta dai frutti di biancospino, che appartiene alla famiglia dei citostatici vegetali. Nella cura si usa di solito la soluzione alcoolica di podofillina da 3 - 5% o il 0,5% di podofilox (Condylox), un farmaco simile, che la donna può applicare anche da sola sui condiloma esterni seguendo le indicazioni iniziali del medico. Novità nella cura del condiloma è l’imiquimod (Aldara) classificato come una delle sostanze immunomodulanti. La sua azione è antivirale e antitumorale e stimola particolarmente la parte cellulare del sistema immunitario. Che cosa fare nel caso di progressione dei risultati e / o di persistenza delle alterazioni? Nel caso di progressione dei risultati e / o di persistenza delle alterazioni, il metodo applicato è spesso la conizazione diagnostica ( e spesso parallelamente anche terapeutica). L’intervento viene effettuato con il bisturi o con il LETZ eseguito con l’ansa diatermica. Nel caso di persistenza della displasia grave: CIN 3 o CIS, e anche con il CIN 2 inalterato per più di 12 mesi si consiglia la conizazione. In ogni caso solamente l’analisi istologica del conus permette una diagnosi definitiva. Nel caso di mancata escissione del tessuto malato è possibile effettuare una re- conizazione o l’isterectomia (rimozione dell’utero)  Approccio completo dipende dall’età e parità delle donne con questi problemi! 9.    Vaccinazione? Sul nostro mercato sono presenti due tipi di vaccino: bivalente e quadrivalente. Il vaccino quadrivalente si usa nella vaccinazione contro le infezioni dall’HPV del tipo 16 e 18 dal gruppo d’alto rischio e per i tipi 6 e 11 dal gruppo di basso rischio. Il vaccino bivalente si usa in vaccinazione contro l’HPV infezione dai tipi 16 e 18. L’HPV 16 e 18 insieme causano il 70 % dei casi del cancro del collo dell’utero, mentre tipi 6 e 11 causano il 90% delle verruche genitali benigne (condiloma). Il rimanente 30 % dei casi (ogni terzo caso) sono causati da uno dei rimanenti tipi dell’ HPV ad alto rischio. Dunque, la vaccinazione non offre una protezione completa dal cancro del collo dell’utero. A cura di: Dražan Butorac, dott. med., specialista in ginecologia e ostetricia e il professor ord. Goran Grubišić. 2010-04-26T05:15:34+00:00 http://poliklinika-eljuga.hr/health-topics/cervical-cancer-information-for-women/ http://poliklinika-eljuga.hr/health-topics/cervical-cancer-information-for-women/#When:13:27:58Z 1. State of affairs in Croatia In 2001 Croatia had the population of 4.4 million people, including 2.3 million women.  Cervical cancer is the eighth most common cancer type among women in Croatia and it is estimated that out of 350 women diagnosed, 100 die every year. (Znaor A, Babić D, Čorušić A, Grce M, Mahovlić V, Pajtler M, Šerman A. Prijedlog ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj, Liječnički Vjesnik, 2007 – Proposal for Early Detection of Cervical Cancer in Croatia, Croatian Medical Journal 2007) Having said that, the incidence of cervical cancer in Croatia decreased from 26 to 14/100,000 between the years 1970 and 2004. This trend can be attributed to cervical screening programme being implemented in Croatia since 1953, when the first laboratory for gynaecologic cytology (Pajtler M, et al., 2007) was founded in Zagreb. However, if we compare Croatian statistics with the ones in European countries with organized screening programmes, there is still plenty of room for improvement.  The screening for cervical cancer in Croatia is covered by the national health insurance for all women above 18 years of age. Cervical screening is currently done using conventional cytology methods (cervical smear test, i.e. Pap test). In 2005, the Croatian Health Insurance Institute recorded 574,290 Pap smears. (Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardun-Skelin I, Mahovlić V, Vrdoljak Mozetić D, Ovanin-Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and Future. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 47-54.) 2. What is cervical screening? Screening is a process of identification of individuals within the group of people who are at increased risk of developing certain diseases or who are at an asymptomatic, early stage of disease. The purpose of screening is to take appropriate actions to prevent disease or to make treatment more successful. Cervical cancer can develop when cervical cells become abnormal and start to grow uncontrollably. At first the changes are slight and most of them disappear spontaneously and without treatment. Sometimes the abnormal cells do not disappear and if they are not found and removed, they can develop into cervical cancer. The screening helps us prevent the development of cervical cancer by identifying women who have abnormal cervical cells at an early stage. This method can also identify women who already suffer from cervical cancer. If a woman has abnormal cells, further tests can show whether treatment is required. In fact, most of the abnormal cells disappear spontaneously and treatment is required only if that does not happen or the cells are markedly abnormal.  3. What is Pap test or cervical smear? Pap test is a cytological analysis of type, morphology and abnormality of cervical cells. Cervical smear can be taken by your primary gynaecologist or in gynaecology clinics. During vaginal examination, a speculum is inserted into the patient’s vagina to allow access to the cervix and a sample for the test is collected with a small wooden spatula and a brush. → the first smear is taken from posterior wall of vagina and spread onto a glass slide → the second smear is taken from exocervix and spread onto a glass slide → the third smear is taken from the cervical canal with a brush, the so called cytobrush and spread onto a glass slide as well The glass slide is then sprayed with a fixative and sent to a laboratory for cytology. In the laboratory specimen is prepared in a way which makes it easier to tell the difference between normal and abnormal cells. The cells are examined under a microscope by the experts, cytologists, who look for abnormalities. If abnormal cells are found, they will be categorized according to the grade of abnormality. 4. How accurate is Pap smear? Even a lege artis interpretation of the cell sample relies on subjective judgement of a cytologist and therefore the accuracy of a Pap test can vary. However, the accuracy of this method still lies at 75 - 80% and in combination with colposcopic and histological methods the accuracy increases to 95%. This cytological staining procedure was invented some fifty years ago by the American scientist of Greek origins, Georgios Papanicolau, and the test was named after him. Provided that the changes are detected in an early phase, the treatment is simple, relatively easy and minimally invasive. 5. What is abnormal Pap smear? What is CIN? Cervical dysplasia is a term used to describe abnormal cells detected via a Pap test and it implies different degrees of changes of cervical cells, nuclear abnormalities (dyscariosis) and atypical features such as shape, size and staining intensity, as well as altered epithelial maturation. A degree of dysplasia is detected in 2-5% of women. The malignant potential of the changed cells is 10-15%, whereas in cases of most severe grades, CIN 3 or CIS (carcinoma in situ), the risk of developing cancer is 30-50%. → Mild dysplasia - CIN 1  This is the mildest degree of dysplasia. The Pap smear shows epithelial dyscariosis: cytoplasm is differentiated and intact and nuclei slightly enlarged and of irregular shape, exhibiting hypercromasia and granulated chromatin. The abnormal cells make up for one-third of the epithelium. In 70% of the cases of mild cervical dysplasia, spontaneous regression is expected within the period of one year. → Moderate dysplasia - CIN 2 Moderate dysplasia stands for dyscariosis of surface and middle epithelial cells. Up to two-thirds of the epithelium is affected by histological changes, with the basal cell layer enlarged due to the high rate of mitotic activity and increase in number of cells with atypically looking nuclei. → Severe dysplasia - CIN 3 In cases of severe dysplasia or CIN 3 more than two-thirds of epithelial cells are affected by the changes. The Pap smear shows dyscariotic cells in surface, middle and inner layers of cervical epithelium. According to histological classification of dysplasia, CIN 3 is the equivalent of CIS (Carcinoma in situ). This is an early form of carcinoma characterized by dyscariotic changes in all cell layers, which means irregular composition of epithelium and disturbed cell maturation cycle. Histologically speaking, CIS differs from invasive cancer inasmuch that the basement membrane, the membrane dividing epithelium and connective tissue with blood and lymph vessels underlying the epithelium, is preserved intact in the case of CIS. The Pap test results may include the term squamous intraepithelial lesion (SIL), which describes dysplastic cervical cells. SIL can be low-grade (LGSIL), corresponding to CIN 1, and high-grade (HGSIL), corresponding to both CIN 2 and CIN 3. Results can also indicate atypical squamous or glandular cells (ASCUS or AGCUS), with the degree of abnormality which does not meet the criteria for CIN, SIL or dysplasia. In 5-10% of women with ASCUS Pap smear result, further tests reveal a high-grade SIL or, in rare cases, invasive cancer. Special attention has to be paid to ASC-H (abnormal squamous cells, high-grade SIL not excluded). Colposcopy and further treatment are mandatory in this case. 6. What is HPV? It is estimated that some 60-80% of women will be infected with a human papillomavirus (HPV) at some point in their lifetime. HPV infection is a sexually transmitted disease. At least 80%, if not 100% of the girls between 18 and 25 years of age are exposed to HPV through sexual contact, while only about 30% of them develop symptoms of infection. The reason for that is spontaneous clearance of the virus: overt symptoms can be cleared by the immune system itself, but this process depends heavily on the strength of the immune system of the infected person. Although HPV infections normally go away quickly, persistent infection with high-risk HPV types can lead to cervical cancer. Out of 1,000,000 women infected with high-risk HPV type, 100,000 or 10% of them will develop precancerous lesions, while in 1600 or 16% of them the infection will progress to invasive cancer. The weakening of the immune system due to chronic emotional or any other type of stress, poor diet, alcohol and smoking can influence changes in immune response and thereby contribute to reactivation of the virus. HPV infection is limited to epithelial cells only and there is no immunologic memory in the process, which means that previous infection does not provide immunity against re-infection. There are more than 300 known HPV strains, with new ones being discovered every day, and more than 40% of them can infect the mucosa the respiratory and digestive tracts and anogenital region. Infection with high-risk HPV strains can lead to development of cervical cancer with relative risk from 80 to 130. This is why it is extremely important to carry out HPV tests and typizations - in combination with cytological examination these considerably increase sensitivity and predicative value of cervical screening. Low-risk HPV types (6, 11, 41, 43, 44) cause genital warts (condylomata accuminata), which are sexually transmitted and contagious. High-risk HPV types (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) are dangerous since they are accompanied by the appearance of abnormal cells on the surface of the cervix (cervical dysplasia), but at the same time they are not followed by any other symptoms. 7. What is colposcopy? Colposcopy is a Greek word which literary means inspection of the vagina. This is a diagnostic method developed by Hans Hinselmann and introduced into clinical practice in 1925. Its accuracy lies at approximately 60% and 85%, but in combination with a Pap test it increases to as much as 98-99%. Colposcopic procedure is an excellent diagnostic addition to the cytological one. It enables a reliable localization and insight into distribution of pathological epithelial lesions as well as directed biopsy of suspicious area. Colposcopy is performed with the woman lying on her back, legs in stirrups, and never during the menstrual period. The standard instrument for sample collection, the adaptable speculum, is used: it is inserted into the vaginal canal in order to medically observe the vagina and inner portion. The procedure is neither more uncomfortable nor painful than a standard gynaecologic examination. Three percent acetic acid is applied to the exocervical and vaginal mucosa, which can cause slight burning. Pursuant to that, iodine solution, the so called Lugol’s solution, is applied to improve visualization of changes under the light of a colposcope, enlarged by 4-40 x. If the patient is allergic to iodine solution, this part of colposcopy is to be left out. The green filter of the colposcope facilitates visualization of the blood vessel patterns and their interpretation. During the colposcopy, the doctors can decide on locations from which tissue samples for further pathohistological diagnostics will later be taken or they can do it as a part of the procedure. There are women who experience some pain, but normally of slight intensity, since exocervix is poorly innervated. Possible bleeding can be stopped by applying liquid haemostatic agents or gauze pads which are removed two hours after the procedure. Results of pathohistological analysis of tissue samples are usually to be expected in 7-10 days’ time. 8. How to treat dysplasia? Although research indicates that for major part abnormalities in the Pap test disappear spontaneously and without treatment, even in cases when test results show high-risk HPV, the composition of the cell layers can change quickly. This is why it is very important to have regular Pap tests. The prevailing attitude in CIN treatment is that it should be as minimally invasive as possible and conducted in a way so as to bring dysplasia under control as early as possible with no significant or permanent consequences. The first step is examination of cervix for viruses and bacteria and the treatment of the lingering infection. In case of high-risk HPV infection, it is necessary to conduct colposcopy, sometimes even biopsy. As a contribution to standardization of diagnostics and treatment of women with CIN in Croatia and its harmonization with most recent insights of the medical science, the following manual was published in 2001: Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467-474 There exists a wide range of treatments of condyloma and low-grade cervical dysplasia: Some good results have been obtained in treatment with low-doses of natural interferon, with rate of success up to 80%. The main aim of local treatment with interferon is to inhibit penetration of the virus into the genome of uninfected mucous cells of vagina and cervix. Condyloma can be surgically removed: with a scalpel or laser, as well as by means of cryotherapy and electrotherapy. Warts can be treated with Podophyllinum, chemical resin derived from fruit of white hawthorn, from the group of herbal cytostatic agents. The condition is mostly treated by 3-5% alcohol solution of podophyllinum or podofilox (Condylox), a very similar medication, which can be applied to external condyloma by the patient, at home, following the doctor’s instructions. A new medication in condyloma treatment is Imiquimod (Aldara), which acts as an immune response modifier. Among its antiviral and antineoplastic effects, stimulation of the cellular division of immune system is the most important one. The following approach in diagnosis and treatment of high grade SIL is recommended: In case of progression and/or persistence of changes, diagnostic (oftentimes together with therapeutic) conization is indicated. Conization is performed with a scalpel or electrosurgical loop (LLETZ). In the case of persistent and severe dysplasia, conization is currently the preferred modality to treat CIN 3 and CIS, as well as CIN 2 which remains unchanged for longer than 12 months. Of course, only after the histological analysis of the cone, the final diagnosis can be made. If the diseased tissue has not been removed completely, re-conization or hysterectomy (removal of the uterus) can be performed. Both 1) and 2) depend on age and parity of patients. 9. Vaccine There are two types of vaccines on Croatian market: bivalent and quadrivalent. The quadrivalent vaccine protects against high-risk HPV types 16 and 18 and low-risk types 6 and 11. The bivalent vaccine is indicated to prevent the HPV types 16 and 18. HPV 16 and 18 together are alone responsible for 70 % of the cases of cervical cancer, while HPV 6 and 11 cause 90% of benign genital warts (condyloma). The remaining 30% (every third case) is caused by some of the remaining strains of high-risk HPV. Therefore vaccination does not provide full protection against cervical cancer. Prepared by:  Dražan Butorac, MD, specialist in gynaecology and obstetrics and Professor Goran Grubišić, MD, PhD, specialist in gynaecology and obstetrics       2010-04-22T13:27:58+00:00